Αλκοολική εξάρτηση και τρόποι αντιμετώπισης

Ειρήνη Σεγρέδου


  Περίληψη
Η εξάρτηση από το αλκοόλ είναι ένα φαινόμενο πολυσύνθετο και πολυπαραγοντικό που έχει να κάνει με την αλληλεπίδραση τόσο ατομικών όσο και περι- βαλλοντικών παραγόντων. Το αλκοόλ είναι ο κυριότε- ρος παράγοντας κινδύνου για τη συνολική επιβάρυν- ση από νόσο μετρούμενη σε DALYs (disabilityadjusted life years) μεταξύ των ανδρών ηλικίας 15- 59 ετών. Τα δύο τρίτα των θεραπειών για την εξάρτη- ση από το αλκοόλ, στην Ε.Ε., περιλαμβάνουν ψυχο- θεραπευτικές παρεμβάσεις είτε μόνες τους είτε σε συνδυασμό με φαρμακοθεραπεία. Υπάρχουν λίγες μελέτες για την αποτελεσματικότητα των προγραμμά- των απεξάρτησης από το αλκοόλ. Οι περισσότερες μελέτες αφορούν εξωτερικούς ασθενείς είτε σε καθη- μερινή είτε σε εβδομαδιαία παρακολούθηση. Οι χώρες έχουν την ευθύνη για τη χάραξη, την εφαρμο- γή, την παρακολούθηση και την αξιολόγηση των δημόσιων πολιτικών τους ως προς τη μείωση της επι- βλαβούς χρήσης του αλκοόλ. Οι πιο δαπανηρές παρεμβάσεις αφορούν στην εφαρμογή προγραμμά- των screening στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και στους οδικούς ελέγχους αναπνοής των οδηγών. Σε πληθυσμούς με υψηλό επιπολασμό, η πιο αποτελε- σματική και οικονομικά αποδοτική παρέμβαση φαίνε- ται να είναι η φορολογία. Σε πληθυσμούς με χαμηλό- τερο επιπολασμό, η φορολογία υπολογίζεται να είναι λιγότερο αποδοτική σε σχέση με άλλες, πιο στοχευμέ- νες στρατηγικές, όπως η σύντομη συμβουλή ιατρού, καθ 'οδόν έλεγχος της αναπνοής και η απαγόρευση της διαφήμισης.
Λέξεις κλειδιά:
κατάχρηση αλκοόλ, εξάρτηση από το αλκοόλ, τα προγράμματα αποκατάστασης από το αλκοόλ, σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας, φορολογία Εισαγωγή Το αλκοόλ είναι τόσο παλιό όσο και η καταγεγραμ- μένη ανθρώπινη ιστορία. Το ίδιο και ο αλκοολισμός. Τα πολιτικά καθεστώτα, τα κοινωνικά ήθη, οι επιστη- μονικές και τεχνολογικές εξελίξεις, ακόμα και η γεω- γραφία έχουν κατά καιρούς καθορίσει τη στάση κάθε συγκεκριμένου πολιτισμού απέναντι στο αλκοόλ. Πότε πίνουν οι άνθρωποι; Πόσο πίνουν; Τι πίνουν; Υπάρχει μία πολιτισμική αμφιθυμία απέναντι στο αλκοόλ. Και αυτό σίγουρα ενισχύει το πρόβλημα (Brown S, 1995) Μόλις τη δεκαετία του 503 ο αλκοολισμός χαρα- κτηρίστηκε ως ασθένεια- μιας και μέχρι τότε αντανα- κλούσε μια εγκληματική/βίαιη συμπεριφορά, ηθική αδυναμία ή αδυναμία θέλησης που έπρεπε να τιμω- ρείται. Η εξάρτηση από το αλκοόλ είναι ένα φαινόμενο πολυσύνθετο και πολυπαραγοντικό που έχει να κάνει με αλληλεπίδραση τόσο ατομικών παραγόντων (βιολογικών, ψυχολογικών, ψυχιατρικών) όσο και περιβαλλοντικών (ενδο-οικογενειακές σχέσεις, πολι- τισμικές συνήθειες). Ο επιπολασμός της εξάρτησης από το αλκοόλ στην Ευρώπη εκτιμάται στο 5-6% στους άνδρες και 1-2% στις γυναίκες, με αυξανόμενο το ποσοστό των γυναικών τελευταία. Ο μέσος όρος εξέλιξης από την αρχική προβληματική χρήση του αλκοόλ στην εξάρ- τηση εκτιμάται στα 6-8 έτη. (European Medicines Agency, 2010) Η επιβλαβής χρήση του αλκοόλ επιφέρει σημαντι- κές κοινωνικές και οικονομικές απώλειες τόσο σε ατομικό επίπεδο όσο και στην κοινωνία γενικότερα. Το αλκοόλ είναι ο κυριότερος παράγοντας κινδύ- νου για τη συνολική επιβάρυνση από νόσο μετρούμενη σε DALYs (disability- adjusted life years)4 μεταξύ των ανδρών ηλικίας 15-59 ετών (οι επόμενοι παράγοντες, με διαφορά, είναι το επισφα- λές σεξ, το κάπνισμα, η αυξημένη γλυκόζη, οι επαγ- γελματικοί κίνδυνοι, η αυξημένη πίεση, η παχυσαρ- κία, η υψηλή χοληστερίνη, η έλλειψη σωματικής άσκησης και η ανεπάρκεια σιδήρου) (WHO, Global status report on alcohol and health, 2011). Συνολικά 5.1% της παγκόσμιας επιβάρυνσης από νοσήματα και βλάβες αποδίδονται στο αλκοόλ, μετρώντας σε DALYs (WHO, 2014) Θα δώσω κάποια νούμερα για να δείξω το μέγε- θος της αρνητικής επίδρασης της κατάχρησης του αλκοόλ : Η κατάχρηση αλκοόλ είναι αιτιολογικός παράγο- ντας για πάνω από 200 νοσήματα και σωματικές βλάβες. (WHO, 2014) Σε παγκόσμιο επίπεδο, 3.3 εκατομμύρια άνθρω- ποι πεθαίνουν κάθε χρόνο λόγω επιβλαβούς χρή- σης του αλκοόλ, πράγμα που αντιπροσωπεύει το 5.9% όλων των θανάτων. Στην ηλικιακή ομάδα 20-39 ετών, περίπου 25% των συνολικών θανάτων αποδί- δονται στο αλκοόλ (WHO, 2014) Στην Ελλάδα, ένας στους 3 (34%) μαθητές ηλικίας 13-19 ετών έχει μεθύσει τουλάχιστον μία φορά σε όλη τη ζωή και το 13,3% τουλάχιστον 3 φορές σε όλη τη ζωή (ΕΚΤΕΠΝ Ετήσια Έκθεση 2012) Στην βιβλιογραφία έρευνες επιδεικνύουν ποσοστό συννοσηρότητας έως και 70 % (Μέλλος Ε, 2009, Regier DA et al, 1990, Schuckitt M et al, 1997, Kessler RC & Walters EE, 2002) . Η μελέτη ECA (Epidemiological Catchment Area Survey) έδειξε πως μεταξύ των ασθενών με διπολική διαταραχή ποσοστό 44% εμφάνιζε προβλήματα κατάχρησης αλκοόλ, το 4% των αλκοολικών πληρούν κριτήρια σχιζοφρενικής ψύχωσης, ενώ η επίπτωση της μείζο- νος καταθλιπτικής συνδρομής στους αλκοολικούς είναι 5% για τους άντρες και 19% για τις γυναίκες. Επίσης, άλλες κλινικές μελέτες επισημαίνουν ποσο- στό 80% των αλκοολικών με συμπτώματα κατάθλι- ψης και με το 1/3 από αυτούς με στοιχεία μείζονος κατάθλιψης (Μέλλος Ε, 2009, Schuckit MA et al., 1997, Kessler RC et al., 1996, Kandel DB et al., 2001).

 Θεραπεία απεξάρτησης
 Τα δύο τρίτα των θεραπειών για την εξάρτηση από το αλκοόλ, στην Ε.Ε., περιλαμβάνουν ψυχοθερα- πευτικές παρεμβάσεις είτε μόνες τους είτε σε συν- δυασμό με φαρμακοθεραπεία. Η φαρμακολογική θεραπεία χρησιμοποιείται στο 50% των περιπτώσε- ων και το 60% των φαρμακολογικών θεραπειών δίνο- νται σε συνδυασμό με ψυχολογική θεραπεία. (Rehm J et al., 2012). Ειδικά φάρμακα που χρησιμοποιού- νται στον χρόνιο αλκοολισμό είναι: η ναλτρεξόνη / η ακαμπροζάτη/ η δισουλφιράμη/ και η ναλμεφένη. Θεραπευτικά προγράμματα απεξάρτησης από το αλκοόλ στον ελληνικό χώρο Στον ελλαδικό χώρο υπάρχουν (Ι) Έξι προγράμ- ματα εξωτερικής παραμονής: (α) Διετές Εξωτερικό Πρόγραμμα Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Αττικής (ΨΝΑ), (β) Εξωτερικό θεραπευτικό Πρόγραμμα Ημερήσιας Νοσηλείας, ‘ΔΑΝΑΗ’ (ΨΝΑ) (γ) Θεραπευτικό Πρόγραμμα ΑΘΗΝΑ, Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών και ΟΚΑΝΑ, (δ) Συμβουλευτικός Θεραπευτικός Σταθμός, Μονάδα Απεξάρτησης από αλκοόλ, φάρμακα και τυχερά παι- χνίδια, ΨΝΘ, (ε) Ανοιχτό Ψυχοθεραπευτικό Κέντρο ΜΕΘΕΞΙΣ, Μονάδα Απεξάρτησης από αλκοόλ, φάρ- μακα και τυχερά παιχνίδια, ΨΝΘ, (στ) Θεραπευτικό Πρόγραμμα Απεξάρτησης από το αλκοόλ και τα τυχε- ρά παιχνίδια ΑΛΦΑ (ΚΕΘΕΑ) και (ΙΙ) Δύο προγράμ- ματα εσωτερικής διαμονής: (α) Θεραπευτική Κοινότητα Απεξάρτησης Αλκοολικών, Μονάδα Ψυχολογικής Απεξάρτησης από το αλκοόλ του 18 ΑΝΩ (ΨΝΑ), (β) Πρόγραμμα Βραχείας παραμονής για την Απεξάρτησης από το αλκοόλ με χρήση ναλ- τρεξόνης, 10ο Αλκοολικών (ΨΝΑ). Το 2010, συνολικά 1.389 εξαρτημένα από τα οινοπνευματώδη άτομα παρακολούθησαν τα ανωτέρω θεραπευτικά προ- γράμματα, με συνεχιζόμενη αύξηση στον αριθμό των εισαγωγών τους στην κυρίως θεραπευτική φάση τους, τα τρία τελευταία έτη (2010, 2009, 2008). (Ετήσια Έκθεση ΕΚΤΕΠΝ, 2011)

Αποτελεσματικότητα προγραμμάτων
 Είναι ενδιαφέρουσα η διερεύνηση της αποτελε- σματικότητας των προγραμμάτων απεξάρτησης από το αλκοόλ, μιας και υποστηρίζονται ποικίλοι τρόποι παρέμβασης (θεραπευτικές κοινότητες, συμπεριφο- ρικές-γνωσιακές παρεμβάσεις, ειδική φαρμακευτική αγωγή, ανοιχτά προγράμματα, κέντρα ημέρας κ.ά.). Υπάρχουν λίγες μελέτες για την αποτελεσματικότητα των κλειστών προγραμμάτων. Οι περισσότερες μελέ- τες αφορούν εξωτερικούς ασθενείς είτε σε καθημερι- νή είτε σε εβδομαδιαία παρακολούθηση (Beasley et al., 1991, Ehrenreich et al., 1997, Stinchfield et al., 1998). Επειδή χρησιμοποιούνται διαφορετικές θερα- ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ 52, 71-77 2015 73 πευτικές προσεγγίσεις στα διάφορα προγράμματα απεξάρτησης αλκοολικών είναι δύσκολη η σύγκριση μεταξύ τους και τα αποτελέσματα ποικίλουν. Σε μελέτη με νοσηλευόμενους ασθενείς, (Neto D, 2001) όπου οι συγγραφείς περιγράφουν τα αποτελέ- σματα που είχαν σε 124 διαδοχικά εισαχθέντες ασθε- νείς, μετά το πέρας του πρώτου έτους από την ολο- κλήρωση του προγράμματος στο Southern Regional Alcohol-Abuse Treatment Centre στη Λισαβόνα, με ενδονοσοκομειακή παραμονή 5-7 εβδομάδων, στο τέλος του έτους, 44,3% των ασθενών ήταν σε αποχή, 40,3% κατανάλωναν αλκοόλ και 15,4% δεν απάντη- σαν. Μια μελέτη του κλειστού προγράμματος απεξάρ- τησης αλκοολικών του 18Άνω Αλκοολικών (ΨΝΑ) (όπου η ενδονοσοκομειακή νοσηλεία είναι διάρκειας τουλάχιστον 6 μηνών), για την περίοδο 1996-2008, έδειξε 56,3% αποχή από την ολοκλήρωση του προ- γράμματος έως σήμερα για ένα μέσο διάστημα 5 ετών. (Μητσώνης και συν., 2010). Σε μελέτη που αφορά το πρόγραμμα απεξάρτη- σης αλκοολικών, εσωτερικής παραμονής, με ναλτρε- ξόνη, τα έτη 1997-2010, του 10ου Αλκοολικών (ΨΝΑ) τα αποτελέσματα κρίνονται πολύ ικανοποιητικά: Όσον αφορά στις υποτροπές των ασθενών της μελέ- της, το 53.95 – 55.77%5 των ασθενών που ολοκλή- ρωσαν την κοινωνική επανένταξη και το 46.31 – 50%6 των ασθενών που ολοκλήρωσαν την φάση του κλειστού προγράμματος παραμένουν χωρίς υποτρο- πή (Segredou et al., 2014).

Τρόποι μείωσης της επιβάρυνσης από την επι- βλαβή χρήση του αλκοόλ σε κοινωνικο-οικονομι- κό επίπεδο
 Οι χώρες έχουν την ευθύνη για τη χάραξη, την εφαρμογή, την παρακολούθηση και την αξιολόγηση των δημόσιων πολιτικών για τη μείωση της επιβλα- βούς χρήσης του αλκοόλ (WHO, 2014). Υπάρχει σημαντική επιστημονική γνώση όσον αφορά τη δημι- ουργία πολιτικής πάνω στην αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητα (cost-effectiveness) των ακόλου- θων στρατηγικών: 1) ρύθμιση της εμπορίας των αλκοολούχων ποτών (ειδικά σε νέα άτομα). 2) ρύθμιση και περιορισμό της διαθεσιμότητας του αλκοόλ. Έχει προταθεί σε κάποια κράτη ακόμη και εφαρμογή επιτρεπόμενων ωρών και ημερών πώλη- σης αλκοολούχων ποτών (Latimer N et al.) 3) περιορισμούς στην διαφήμιση αλκοολούχων ποτών- συμμόρφωση με τον "κανόνα του 70/30", σύμφωνα με τον οποίο η διαφήμιση τοποθετείται σε μέσα ενημέρωσης, όπου τουλάχιστον το 70% του κοινού είναι σε νόμιμη ηλικία κατανάλωσης αλκοόλ 4) θέσπιση κατάλληλων νόμων όσον αφορά την οδήγηση υπό την επήρεια αλκοόλ 5) μείωση ζήτησης μέσω μηχανισμών φορολόγη- σης και τιμολόγησης/διατίμησης (pricing) 6) αύξηση της ευαισθητοποίησης των προβλημά- των δημόσιας υγείας που προκαλούνται από επιβλα- βή χρήση του αλκοόλ και την εξασφάλιση στήριξης για αποτελεσματικές πολιτικές όσον αφορά το αλκο- όλ-εκπαιδευτικά προγράμματα σε ειδικούς πληθυ- σμούς, όπως ανηλίκους, γονείς, δασκάλους, τοπι- κούς ηγέτες 7) παροχή προσβάσιμων και οικονομικά προσι- τών θεραπειών για τα άτομα με διαταραχή κατάχρη- σης αλκοόλ 8) εφαρμογή διαλογής/προσυμπτωματικού ελέγ- χου (screening) στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και προγραμμάτων βραχέων παρεμβάσεων για την επι- κίνδυνη και επιβλαβή κατανάλωση αλκοόλ από τις υπηρεσίες υγείας σε ειδικούς πληθυσμούς που επι- σκέπτονται ιατρούς για σωματικές παθήσεις όπως άτομα με επιβαρυμένη σωματική υγεία, άτομα με ήδη ηπατικές νόσους ή χρήση ουσιών και εφήβους. Γενικά, οι πιο δαπανηρές παρεμβάσεις αφορούν στην εφαρμογή προγραμμάτων screening στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και στους οδικούς ελέγ- χους αναπνοής των οδηγών. Σε πληθυσμούς με υψηλό επιπολασμό (πάνω από 5%, όπως η Ευρώπη και η Βόρεια Αμερική), η πιο αποτελεσματική και οικονομικά αποδοτική παρέμβαση φαίνεται να είναι η φορολογία. Σε πληθυσμούς με χαμηλότερο επιπολα- σμό, η φορολογία υπολογίζεται να είναι λιγότερο αποδοτική σε σχέση με άλλες, πιο στοχευμένες στρατηγικές, όπως η σύντομη συμβουλή ιατρού, καθ 'οδόν έλεγχος της αναπνοής και η απαγόρευση της διαφήμισης (Chisholm et al., 2004). Σε μελέτη στην Δανία, αναφέρεται πως οι παρεμβάσεις που στοχεύ- ουν το σύνολο του πληθυσμού ήταν πιο αποτελεσμα- τικές από τις εστιασμένες σε ατομικό επίπεδο παρεμ- βάσεις. Η απαγόρευση της διαφήμισης αλκοόλ, οι συγκεκριμένες ώρες της λιανικής πώλησης και η αύξηση της φορολογίας είχαν τη μεγαλύτερη πιθανό- τητα εξοικονόμησης κόστους και θα πρέπει επομέ- νως να είναι η πρώτη προτεραιότητα για την εφαρμο- γή μέτρων κατά της επιβλαβούς χρήσης του αλκοόλ (Holm et al, 2014b). Ειδικά για τη ρύθμιση κατανάλωσης αλκοόλ από νέα άτομα, σε κάποιες χώρες έχουν θεσπιστεί νόμοι που αφορούν και τα καταστήματα πώλησης αλκοο- λούχων ποτών. Βέβαια, σ’ αυτές τις περιπτώσεις, η συμμόρφωση με τα νομικά όρια ηλικίας για την πώληση αλκοολούχων ποτών αποδεικνύεται πως είναι μάλλον χαμηλή. Έχει προταθεί η εφαρμογή συστημάτων επαλήθευσης ηλικίας σε καταστήματα πώλησης αλκοολούχων ποτών και έχουν γίνει κάποι- ες προσπάθειες σε κάποιες ευρωπαϊκές χώρες για πώληση ποτών με 15% αλκοόλ ή περισσότερο από κάβες μόνο. Στην Ολλανδία έχει εφαρμοστεί πιλοτικά τέτοιο πρόγραμμα για εξακρίβωση της ηλικίας των πελατών και έδειξε πως υπήρχε κατά μέσο όρο ποσοστό 1,12 σε ό,τι αφορά τις προσπάθειες αγοράς αλκοόλ την ημέρα από ανήλικες σε κάθε συμμετέχου- σα κάβα7. Σε κλιμάκωση σε εθνικό επίπεδο, τα στοι- χεία αυτά υποδεικνύουν τουλάχιστον 1 εκατομμύριο προσπάθειες αγοράς αλκοόλης ανά έτος από ανήλι- κες στις ολλανδικές κάβες. Σίγουρα, η υιοθέτηση ενός τέτοιου συστήματος σε εθελοντική βάση δεν είναι γενικά προς το οικονομικό συμφέρον των κατα- στημάτων πώλησης αλκοόλ. (van Hoof JJ & van Velthoven BC, 2014) Υπάρχει μεγάλο παγκόσμιο ενδιαφέρον στην εφαρμογή προγραμμάτων βραχέων παρεμβάσεων διαλογής/προσυμπτωματικού ελέγχου στην πρωτο- βάθμια περίθαλψη (Babor et al., 2003). Τα πρώτα αποτελέσματα ήταν ενθαρρυντικά, τόσο στην Αγγλία (Purshouse R et al., 20138)όσο και στην Ιταλία (Angus et al., 20149). Εκτιμάται ότι είναι οικονομικά αποδοτικά, ακόμη και κάτω από τις πιο απαισιόδοξες παραδοχές για το κόστος των προγραμμάτων αυτών και την αποτελεσματικότητά τους. Βεβαίως, αυτά τα προγράμματα είναι μακρόπνοα με χρονικό ορίζοντα κάποιων δεκαετιών. Περαιτέρω μελέτες έχει νόημα να γίνουν στο να ταυτοποιηθούν ειδικές κατηγορίες μεγαλύτερης κατανάλωσης αλκοόλ και επομένως πιο αποτελεσματικής εφαρμογής βραχέων προγραμμά- των παρέμβασης και screening (όπως το να λαμβά- νεται υπόψη το κοινωνικοοικονομικό status, η εθνικό- τητα και άλλοι παράγοντες). Όσον αφορά την αύξηση φορολόγησης των αλκο- ολούχων ποτών, έρευνα στην Δανία, για σενάριο αύξησης φορολόγησης 20% και 100%, αλλά και σενάριο μείωσης φορολόγησης κατά 10%, φαίνεται να μπορεί να αποτρέψει στην πρώτη και δεύτερη περίπτωση 20000 DALYs και 95500 DALYs αντίστοι- χα, ενώ στην περίπτωση της μείωσης της φορολο- γίας θα μπορούσε να οδηγήσει σε 10100 επιπρόσθε- τα DALYs. (Holm et al., 2014a) Δυστυχώς, εμείς που είμαστε εξοικειωμένοι με τον αλκοολισμό και την εξάρτηση γενικότερα, αποδεχό- μαστε ότι η θεραπεία για την εξάρτηση δεν είναι ποτέ σύντομη ή βραχυπρόθεσμη. Υπάρχει μια μακρόχρο- νη διαδικασία ανάρρωσης. Ούτε υπάρχει θεραπεία που γίνεται χωρίς την πλήρη συμμετοχή του θερα- πευόμενου. Και συνήθως χρειάζεται πολύς χρόνος για να φτάσει ο αλκοολικός στο σημείο «να το θελή- σει». "Ανεξάρτητα από το τι είδους πολιτική ή πρόγραμ- μα υλοποιείται, οι άνθρωποι εξακολουθούν να μπαί- νουν σε μπελάδες με το αλκοόλ από την υπερβολική κατανάλωση ή να ορίζονται ως εξαρτημένοι από το αλκοόλ. Εδώ, τα στοιχεία είναι ξεκάθαρα πως τόσο τα βραχέα συμβουλευτικά προγράμματα για τα άτομα με επικίνδυνες συνήθειες κατανάλωσης οινο- πνεύματος όσο και τα προγράμματα θεραπείας για όσους έχουν διαταραχές από τη χρήση αλκοόλ, μπο- ρεί να κάνουν μια τεράστια διαφορά. Το πρόβλημα όμως, που παραμένει όντας τεράστιο, είναι η εφαρ- μογή: η συντριπτική πλειοψηφία (κάπου μεταξύ 90% και 95%) εκείνων που θα μπορούσαν να επωφελη- θούν από τη σύντομη συμβουλετική ή θεραπεία, απλά δεν παίρνουν αυτό που τους προσφέρεται. Αυτό παραμένει μια μεγάλη πρόκληση για τον τομέα της υγείας"10 [Alcohol in EU – consumption, harm and policy approaches. WHO Europe 2012] Ο Δαρβίνος είχε πει πως αυτός που επιβιώνει δεν είναι ούτε ο ισχυρότερος ούτε ο εξυπνότερος, αλλά αυτός που μπορεί να προσαρμοστεί 11. Η θεραπεία είναι μία πρόκληση που ενισχύει την προσαρμοστι- κότητα. Και μιας και η ημερίδα αυτή αφορά το ανθρώ- πινο δικαίωμα στην απεξάρτηση, θα μπορούσε κανείς να μιλήσει για το ανθρώπινο δικαίωμα του εξαρτημένου στην δυνατότητα προσαρμογής του σε ένα περιβάλλον όλο αντιξοότητες, και άρα στην επι- βίωσή του.




πηγη :        http://www.encephalos.gr/pdf/52-4-02g.pdf